Ang Osteoarthritis ay ang progresibong non-inflammatory na pagkasira ng articular cartilage.
Bilang resulta ng mga degenerative-dystrophic na pagbabago, ang joint ay unti-unting nawawala ang mga pag-andar nito, ang mga paggalaw ng flexion-extension dito ay nagiging mahirap at pagkatapos ay ganap na imposible.
Ang mga joints ay mga movable joints ng mga buto. Ang katawan ng tao ay naglalaman ng higit sa 200 tulad ng mga kasukasuan, na nagbibigay ng lahat ng uri ng paggalaw ng bony skeleton. Ang libreng pag-slide sa mga ito ay isinasagawa salamat sa makinis na ibabaw ng hyaline cartilage at synovial lubrication.
Sa arthrosis, ang hyaline cartilage ay nagiging mas payat at unti-unting bumagsak, nagiging magaspang, at ang synovial lubrication ay nagiging hindi sapat para sa libreng gliding. Bilang resulta, nangyayari ang alitan, na humahadlang sa paggalaw sa kasukasuan at humahantong sa progresibong pagkawasak nito.
Ang Arthrosis ay isa sa mga pinakakaraniwang degenerative-dystrophic na sakit ng musculoskeletal system. Nakakaapekto ang mga ito sa higit sa 30% ng mga tao sa pagitan ng 45 at 65 taong gulang, at higit sa 65% ng mga taong mahigit 65 taong gulang. Ang insidente ay may binibigkas na pagdepende sa edad.
Kadalasan, ang sakit ay nakakaapekto sa malalaking joints - ang tuhod (gonarthrosis), balakang (coxarthrosis), at balikat. Sa mga maliliit na kasukasuan, ang mga kasukasuan ng kamay, paa at gulugod ay kadalasang apektado.
Sa isang huling yugto ng sakit, ang ankylosis (kumpletong immobilization) ng joint ay nangyayari. Sa kasong ito, posible lamang ang paggamot sa kirurhiko - pag-alis at pagpapalit ng isang endoprosthesis.
Sa mga yugto 1 - 3 ng arthrosis, posible ang konserbatibong paggamot, ang layunin nito ay pabagalin at itigil ang pagkasira ng kasukasuan, unti-unting pagpapanumbalik ng tissue ng kartilago, pagpapabuti ng mga pag-andar (mobility), pagtaas ng saklaw ng paggalaw, pagpapagaan ng sakit sintomas at pamamaga.
Sa klinika, ang mga layuning ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pinagsamang paggamit ng reflexology, herbal at physiotherapy na pamamaraan ng oriental na gamot.
Mga sanhi ng arthrosis
Ang sanhi ng sakit ay ang pamamayani ng pagsusuot ng hyaline cartilage sa proseso ng pagbabagong-buhay nito. Nangangahulugan ito na ang articular cartilage ay nasisira at nawasak sa ilalim ng stress nang mas mabilis kaysa sa maaari nitong mabawi.
Nangyayari ito dahil sa pagkilos ng dalawang salik - tumaas na pagkarga at/o mabagal na paggaling.
Para sa pagbabagong-buhay ng hyaline cartilage, kinakailangan ang collagen, na ginawa sa katawan na may partisipasyon ng atay.
Ang organ na ito ay hindi lamang nakikilahok sa synthesis ng collagen, na kinakailangan para sa mga joints, ngunit responsable din para sa antas ng init ng katawan.
Mula sa isang medikal na pananaw, ang sanhi ng lahat ng malamig na sakit, kabilang ang arthrosis, ay isang pagbawas sa antas ng init ng katawan. Ito ay maaaring mangyari, lalo na, dahil sa hindi sapat na paggana ng atay.
Ang lahat ng arthrosis ay nabibilang sa mga degenerative, dystrophic na sakit. Ang kanilang pag-unlad ay nagsisimula sa dystrophy, iyon ay, tissue starvation dahil sa hindi sapat na suplay ng dugo.
Upang patuloy na muling makabuo, ang articular cartilage ay nangangailangan ng collagen, isang unibersal na materyal na gusali ng connective tissue. Ang protina na sangkap na ito ay synthesize sa katawan at pumapasok sa mga joints na may dugo.
Kung ang suplay ng dugo ay nagambala sa ilang kadahilanan, ang hyaline cartilage ay kulang sa collagen. Ang proseso ng pagbabagong-buhay sa kanila ay bumagal. Sa kasong ito, ang mga kasukasuan na nagdadala ng pinakamataas na pagkarga - mga tuhod, bukung-bukong, balakang, at balikat - ang pinakamahirap. Ang articular cartilage ay nagsisimula nang unti-unting maubos at bumagsak.
Kapag ang cartilage ay nawasak, ang mga fragment nito ay mapupunit at malayang gumagalaw sa magkasanib na lukab (ang tinatawag na "mga daga"), na nagiging sanhi ng pagkurot, pagharang, higit pang paglilimita sa paggalaw at pagtaas ng sakit.
Ang isa pang sanhi ng sakit ay maaaring kakulangan ng collagen dahil sa hindi sapat na synthesis ng sangkap na ito sa katawan. Ito ay maaaring dahil, halimbawa, sa functional insufficiency ng atay, na aktibong bahagi sa synthesis na ito.
Ang mga sanhi ng pag-unlad ng sakit ay maaaring:
- sobra sa timbang,
- hindi malusog na diyeta
- mabigat na pisikal na trabaho, matinding sports,
- trauma, maraming microtraumas,
- pagkakalantad sa lamig
- mga pagbabagong nauugnay sa edad (dehydration) sa katawan,
- congenital anomalya (dysplasia, kahinaan ng connective tissues, atbp. ).
Pag-uuri
Ang arthrosis na bubuo laban sa background ng metabolic disorder ay tinatawag na pangunahin.
Ang pangalawang arthrosis ay nangyayari laban sa background ng mga nagpapaalab na proseso (arthritis, kabilang ang autoimmune), mga sakit sa endocrine o pinsala.
Ang ilan sa mga pinaka-karaniwang anyo ng sakit ay may sariling mga pangalan - gonarthrosis (kasukasuan ng tuhod), coxarthrosis (hip joint), spondyloarthrosis (gulugod).
Sa pagdaragdag ng pamamaga, ang sakit ay nasuri bilang arthrosis-arthritis.
Mayroong apat na yugto sa pag-unlad ng sakit.
Ang Arthrosis ng 1st stage ay ipinahayag sa pamamagitan ng panaka-nakang sakit at bahagyang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo.
Ang Stage 2 ng sakit ay nangangahulugan ng isang kapansin-pansing pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, limitadong saklaw ng paggalaw, pagbuo ng mga paglaki ng buto (osteophytes), at joint deformation.
Ang Stage 3 arthrosis ay nangangahulugan ng halos kumpletong pagkawala ng magkasanib na espasyo, limitasyon ng saklaw ng paggalaw sa isang minimum, joint deformation, paglahok ng periarticular tissues at buto (osteoarthrosis, periarthrosis).
Sa ika-4 na yugto, ang kumpletong immobilization ay nangyayari (ankylosis), ang magkasanib na espasyo ay ganap na nawala.
Mga sintomas ng arthrosis
Tulad ng maraming iba pang mga degenerative-dystrophic na sakit ng musculoskeletal system, unti-unting umuunlad ang arthrosis.
Ang mga sintomas ay maaaring wala sa loob ng mahabang panahon, kahit na ang mga pagbabago sa kartilago tissue, dami at mga katangian ng synovial lubrication ay nagsimula na.
Ang mga sintomas ng stage 1 arthrosis ay nadagdagan ang pagkapagod sa kasukasuan, menor de edad na sakit na nangyayari pagkatapos ng pisikal na aktibidad o sa simula ng mga paggalaw pagkatapos ng mahabang panahon ng kawalang-kilos (ang tinatawag na "simula" na sakit), pagkatapos nito ay bubuo ang kasukasuan. Ang hanay ng flexion-extension at rotational na paggalaw ay hindi limitado, at walang mga paghihirap sa panahon ng paggalaw.
Sa yugto 2, ang pananakit sa kasukasuan ay nagiging mas matindi at tumatagal ng mas matagal, na nangyayari kahit na may mga menor de edad na pagkarga. Kapag gumagalaw, may maririnig na langitngit o lagaslas. Ang flexion, extension, rotation movements ay nagiging mahirap, ang kanilang volume ay lalong limitado. Nagkakaroon ng paninigas.
Sa ika-3 yugto ng arthrosis, ang pananakit ng kasukasuan ay nagiging pare-pareho. Ang mga paggalaw sa kasukasuan ay ginawa nang may malaking kahirapan, ang kanilang dami ay nabawasan sa isang minimum. Ang kasukasuan ay malubhang nababago dahil sa paglaki ng buto at pagtaas ng laki. Kapag ang mga kasukasuan ng mga binti ay apektado, ang matinding pagkapilay ay bubuo.
Sa yugto 2-3 ng sakit, ang pamamaga ay kadalasang nangyayari na may mga sintomas tulad ng pamamaga, pamumula, pagtaas ng pananakit, at lokal na lagnat.
Ang sakit na may arthrosis ay maaaring tumindi sa mga pagbabago sa panahon, kahalumigmigan, malamig, sa gabi, sa simula ng paggalaw o sa panahon ng pisikal na aktibidad, pati na rin kapag ang kasukasuan ay naharang ng isang mouse.
Mga diagnostic
Ang diagnosis ng arthrosis ay isinasagawa batay sa isang survey, panlabas na pagsusuri at mga pamamaraan ng hardware (X-ray, CT, MRI).
Sa panahon ng pakikipanayam, pinag-aaralan ng doktor ang kasaysayan ng medikal, tinanong ang pasyente tungkol sa mga sintomas, ang mga kalagayan ng kanilang hitsura, at paglala.
Sa paunang appointment sa klinika, ang doktor, bilang panuntunan, ay nagtatanong sa pasyente hindi lamang tungkol sa mga sintomas ng arthrosis, kundi pati na rin tungkol sa likas na katangian ng nutrisyon at pamumuhay, dahil sa Eastern medicine ang katawan ng tao ay itinuturing na isang solong sistema. Sa pinag-isang sistemang ito ay may mga panloob na ugnayan.
Halimbawa, ang kondisyon ng mga kasukasuan ay malapit na umaasa sa metabolismo, immune, hormonal system at paggalaw ng mga likido sa katawan, body mass index.
Inuuri ng modernong gamot ang arthrosis bilang isang malamig na sakit na bubuo laban sa background ng pag-ubos ng enerhiya ng katawan, isang pagbawas sa mga antas ng init at ang akumulasyon ng malamig. Ang mga pangunahing kadahilanan sa kasong ito ay ang mahinang diyeta, laging nakaupo sa pamumuhay, pagkakalantad sa lamig at kahalumigmigan.
Sa panahon ng isang panlabas na pagsusuri, binibigyang pansin ng doktor ang laki, hugis ng mga kasukasuan, hanay ng paggalaw, pati na rin ang mga palatandaan ng pamamaga - pamamaga, pamumula, lokal na pagtaas ng temperatura.
Pagkatapos suriin at pakikipanayam ang pasyente, ipinapadala siya ng doktor para sa karagdagang pagsusuri - X-ray, CT o MRI.
Sa isang x-ray, nakikita ng doktor ang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, na nagpapahiwatig ng pagnipis ng kartilago. Batay sa antas ng pagpapaliit, tinutukoy nito ang yugto ng arthrosis.
Ang isang x-ray na imahe ay malinaw na nagpapakita ng mga osteophytes - mga paglaki sa mga gilid ng mga buto na nabubuo sa panahon ng arthrosis.
Nakikita ng X-ray nang maayos ang tissue ng buto, ngunit hindi maganda ang pagpapakita ng nag-uugnay, malambot na mga istraktura. Magnetic resonance imaging (MRI) ay nagbibigay ng higit pang impormasyon.
Gamit ang tomogram, maaaring suriin ng doktor nang detalyado ang kondisyon ng hyaline cartilage, pati na rin ang synovial bursa, joint capsule, at tuklasin ang magkasanib na "mice, " pinsala sa meniscus at ligaments.
Upang pag-aralan ang supply ng dugo sa joint, angiography gamit ang isang contrast agent (radiography, computed tomography o magnetic resonance imaging) ay inireseta.
Paggamot ng arthrosis
Sa yugto 4 na arthrosis, ginagamit ang kirurhiko paggamot, ang kasukasuan ay tinanggal at pinalitan ng isang endoprosthesis. Sa yugto 1 - 3 ng sakit, isinasagawa ang konserbatibong paggamot.
- Mga gamot.Ginagamit ang drug therapy upang mapawi ang mga sintomas at mapabagal ang pag-unlad ng sakit. Sa pagkakaroon ng isang nagpapasiklab na proseso, ang hormonal (glucocorticoid) o mga non-steroidal na gamot (NSAIDs batay sa ibuprofen, diclofenac, atbp. ) Ay inireseta. Karaniwan, ang mga gamot na ito ay ibinibigay sa pamamagitan ng iniksyon sa isang joint o intramuscularly. Upang pabagalin ang proseso ng pagkasira ng articular cartilage, ang mga chondroprotectors ay inireseta.
- Mga iniksyon sa kasukasuan.Upang mabawasan ang alitan at pagbutihin ang gliding, ang hyaluronic acid ay itinuturok sa magkasanib na lukab, na ang mga molekula ay may kakayahang mapanatili ang kahalumigmigan. Pinoprotektahan ng mga iniksyon ng hyaluronic acid ang mga ibabaw ng cartilage mula sa pagkatuyo at pabagalin ang kanilang pagkasira.
Sa pagkakaroon ng malubhang pamamaga at pamamaga, ang mga iniksyon ng mga hormonal na gamot sa magkasanib na lukab ay ginagamit. - Operasyon.Ang kirurhiko paggamot ng arthrosis ay binubuo ng pagpapalit ng kasukasuan ng isang endoprosthesis. Ang ganitong mga interbensyon ay ipinahiwatig sa ika-4 na yugto ng sakit na may ankylosis (kumpletong kawalang-kilos).
- Physiotherapy.Upang mapawi ang pamamaga, ginagamit ang mga pamamaraan ng physical therapy gaya ng laser therapy, magnetic therapy, at ang pangangasiwa ng mga gamot gamit ang kasalukuyang (electrophoresis) o ultrasound (phonophoresis).
Ang paglalagay ng putik, pag-compress, at pag-init ay nagpapabuti sa lokal na sirkulasyon ng dugo, nagtataguyod ng paggaling at pagpapanumbalik ng tissue ng cartilage, at pinapawi ang sakit. - Iba pang mga paggamot.Upang maiwasan ang arthrosis, pati na rin bilang isang pantulong na paraan ng paggamot, inireseta ang exercise therapy (physical therapy). Ang regular na pagsasagawa ng mga simpleng ehersisyo ay nagpapabuti sa suplay ng dugo sa kasukasuan, pinatataas ang kadaliang kumilos at saklaw ng paggalaw nito.
Maaaring gamitin ang mga mainit na paliguan upang magpainit ng namamagang kasukasuan at mapawi ang mga sintomas. Ang balneological treatment para sa arthrosis ay kinabibilangan ng mga remedyo gaya ng mud o radon bath.
Ito ay mahalaga!
Ang mga Chondroprotectors ay hindi nakakaapekto sa mga sanhi ng arthrosis. Mahalaga, ang mga ito ay hindi therapeutic, ngunit prophylactic agent. Naglalaman ang mga ito ng chondroitin at glucosamine, na kumikilos upang madagdagan ang dami ng pagpapadulas (synovial fluid) at mapadali ang pag-gliding. Ang pagbabawas ng alitan ay nagpapabagal sa pagkasira ng kartilago, ngunit hindi ito ibinabalik.
Upang hindi lamang mapabagal ang pag-unlad ng sakit, kundi pati na rin upang baligtarin ito, kinakailangan upang mapabuti ang suplay ng dugo, buhayin ang mga proseso ng metabolismo at pagbabagong-buhay ng tisyu. Hindi ito ginagawa ng mga Chondroprotectors. Samakatuwid, maaari silang magamit bilang isang tulong, ngunit hindi bilang isang kapalit para sa buong paggamot.
Paggamot ng arthrosis sa isang dalubhasang klinika
Sa klinika, ang paggamot sa yugto 1 - 3 arthrosis ay isinasagawa gamit ang phyto-, physio- at reflexology na pamamaraan ng oriental na gamot. Ang mga positibong resulta ay nakakamit sa higit sa 90% ng mga kaso ng paggamot ng sakit na ito.
Kasama sa mga kumplikadong sesyon ng paggamot ang ilang mga pamamaraan (moxibustion therapy, acupressure, acupuncture, atbp. ), Na kapwa nagpapahusay ng epekto ayon sa prinsipyo ng synergy.
Ang paggamot sa klinika ay naglalayong alisin ang sanhi ng arthrosis, tinitiyak nito ang pangmatagalang at pangmatagalang resulta.
Ang mga magkasanib na sakit ay tumutukoy sa mga karamdaman ng batayan ng Bad Kan - isa sa tatlong mga sistema ng kontrol ng katawan, ang balanse nito ay nangangahulugang kalusugan, at ang kawalan ng timbang na nangangahulugan ng sakit. Bilang karagdagan sa mga kasukasuan, ang pundasyong ito ay responsable para sa lymphatic system, mga likido sa katawan, kaligtasan sa sakit, mga hormone, at metabolismo.
Ang kawalan ng timbang ng Bad Kan ay karaniwang sanhi ng hindi isa, ngunit ilang mga sakit nang sabay-sabay. Samakatuwid, ang arthrosis ay halos palaging sinasamahan ng magkakatulad na mga karamdaman, mga sakit, halimbawa, sobra sa timbang (labis na katabaan), talamak na mga sakit sa paghinga, mga alerdyi at/o mga kondisyon ng immunodeficiency, mga sakit sa endocrine, mga sakit na gynecological na umaasa sa hormone (sa mga kababaihan), atbp.
Ibinabalik ng modernong paggamot ang balanse ng Bad Kan base sa kabuuan at sa gayon ay inaalis ang karaniwang sanhi ng lahat ng sakit na ito. Samakatuwid, kasama ng arthrosis, nangyayari rin ang iba pang magkakatulad na sakit.
Kapag ginagamot ang arthrosis, gumagana ang doktor hindi lamang sa lugar ng apektadong joint, kundi pati na rin sa katawan sa kabuuan, upang maibalik ang balanse ng Badk-an na batayan. Ito ang sikreto ng mataas na bisa ng paggamot sa arthrosis sa aming klinika.
Tszyu o moxo therapy.
Ang pamamaraang ito ay binubuo ng sabay-sabay o sunud-sunod na pag-init ng mga bioactive na puntos na may wormwood cigar o nagbabagang cone (gawa sa wormwood o karbon). Ju therapy ay ang pangunahing paggamot para sa arthrosis sa alternatibong gamot. Ginagamit ito nang lokal, sa lugar ng apektadong joint, at sa mga meridian ng katawan upang maibalik ang balanse ng Bad Kan base at ang katawan sa kabuuan.
Ang pamamaraang ito ay may komprehensibong epekto: pinapabuti ang sirkulasyon ng dugo, pinasisigla ang daloy ng dugo, pinapagana at pinabilis ang pagpapanumbalik at pag-renew ng mga nag-uugnay na tisyu, pinapabuti ang mga katangian at normalize ang dami ng synovial lubrication, at may anti-inflammatory at metabolic effect.
Acupuncture.
Ang pagpapakilala ng mga medikal na karayom sa bioactive point ay may anti-inflammatory, decongestant, analgesic effect, at nagtataguyod ng pag-agos ng inflammatory fluid.
Ang epekto sa mga bioactive point ng liver meridian ay nakakatulong na mapabuti ang paggana ng organ na ito at i-activate ang collagen synthesis sa katawan.
Ang epekto sa mga bioactive na punto ng mga bato ay nakakatulong na mapabuti ang sirkulasyon ng dugo sa ibabang bahagi ng katawan na may gonarthrosis, coxarthrosis at iba pang arthrosis ng mga binti.
Acupressure.
Ang malakas na presyon ng punto ay nagpapabuti sa lokal na sirkulasyon, nagpapataas ng daloy ng dugo, nagpapabilis ng mga proseso ng metabolic at pagbabagong-buhay ng tisyu, nag-aalis ng pag-igting ng kalamnan at spasms. Ang acupressure sa mga meridian ng katawan (Ku-nye) ay nagpapataas ng kabuuang antas ng enerhiya ng katawan.
Phytotherapy.
Para sa arthrosis, ang iba't ibang mga herbal na remedyo ay inireseta na nagpapabilis ng metabolismo, nagpapataas ng antas ng init ng katawan, nagpapabilis ng mga proseso ng pagbawi sa katawan, may anti-inflammatory effect, at nagpapabuti sa paggana ng atay at bato.
Ang ibig sabihin ng auxiliary.
Ang hirudotherapy, stone therapy, manual therapy, at shock wave therapy ay ginagamit bilang pantulong na paraan.
Ang hirudotherapy ay may anti-inflammatory effect at nagpapabuti sa sirkulasyon ng dugo.
Ang hot stone therapy ay nagpapataas ng antas ng init ng katawan.
Ang shock wave therapy (SWT) ay nagpapabuti sa lokal na sirkulasyon ng dugo, nagpapabilis sa pagpapagaling at pagpapanumbalik ng kasukasuan.
Sa tulong ng manu-manong therapy, pinapawi ng doktor ang namamagang kasukasuan, pinatataas ang saklaw ng paggalaw, at kadaliang kumilos.
Diyeta para sa arthrosis
Para sa arthrosis, ang warming, mainit na pagkain ay ipinahiwatig.
Inirerekomenda ang mga pampainit na pagkain tulad ng isda, tupa, manok, seafood, kalabasa, atay, mani, pati na rin ang bawang, sibuyas, ghee, at sesame oil.
Upang madagdagan ang halaga ng enerhiya ng pagkain, dapat mong tiyak na ubusin ang mga pampalasa (luya, kanela, cardamom, cloves, paminta, turmerik, kulantro, asafoetida, atbp. ).
Ang mga maiinit na pagkain na naglalaman ng maraming tissue ng connective ng hayop, halimbawa, mga sabaw ng buto at karne, ay kapaki-pakinabang.
Dapat mong ibukod ang mga malalamig na pagkain, pinalamig na inumin, bawasan ang pagkonsumo ng mga pampalamig na pagkain tulad ng asukal, mantikilya, gatas at mga produkto ng pagawaan ng gatas, confectionery, citrus fruits, hilaw na gulay at madahong salad, semolina, at legumes.
Pag-iwas sa arthrosis
Upang maiwasan ang arthrosis, dapat mong iwasan ang mga kadahilanan na pumukaw ng isang kawalan ng timbang sa batayan ng Bad Kan - pagpapalamig ng nutrisyon, isang laging nakaupo na pamumuhay (pisikal na hindi aktibo), pagkakalantad sa malamig, kahalumigmigan.
Ang pagpapainit ng nutrisyon, pisikal na aktibidad, sa partikular, paglalakad, mga laro sa labas at mga ehersisyo sa physical therapy ay kapaki-pakinabang.
Mga madalas itanong tungkol sa arthrosis
Ang mga bitamina complex ay kapaki-pakinabang para sa arthrosis?
Ang mga bitamina complex ay nakakaimpluwensya sa mga proseso ng metabolic sa pangkalahatan. Ngunit wala silang anumang partikular, preventive o therapeutic effect para sa magkasanib na sakit. Upang mapanatili ang pangkalahatang kalusugan at balanse ng katawan, ang mga bitamina na nilalaman sa pagkain ay sapat, basta't ibinibigay ang wastong nutrisyon.
Lagi bang may pamamaga na may arthrosis?
Hindi hindi palagi. Ang Osteoarthritis ay maaaring sinamahan ng arthritis, ngunit ang pamamaga ay pangalawa. Samakatuwid, ang paggamit ng mga NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs) para sa arthrosis ay hindi palaging nakakatulong at kadalasan ay walang kabuluhan.
Ang init ba ay mabuti para sa mga kasukasuan?
Ang pag-init para sa arthrosis ay nakakatulong na mapabuti ang sirkulasyon ng dugo at sa pangkalahatan ay kapaki-pakinabang. Ngunit lamang sa kawalan ng isang talamak na proseso ng pamamaga. Para sa arthritis, ang mga thermal procedure at warming up ay kontraindikado.
Gaano katagal ang paggamot para sa arthrosis?
Karaniwan, ang kurso ng paggamot sa isang klinika sa rehabilitasyon ay binubuo ng 10 - 15 kumplikadong mga sesyon, na isinasagawa tuwing ibang araw, at tumatagal ng 21 - 30 araw. Pagkatapos nito ay may pahinga sa loob ng 6 na buwan. Pagkalipas ng anim na buwan, ang isang pagsusuri ay isinasagawa, batay sa kung saan ang isang desisyon ay ginawa upang magsagawa ng pangalawang kurso ng paggamot upang mapahusay at pagsamahin ang mga resulta.